Laser et Kératocone

Les progrès dans la prise en charge du kératocône, permettent d'envisager souvent une chirurgie. Cette maladie de la cornée est importante à diagnostiquer car elle complique la chirurgie réfractive. Ainsi elle est systématiquement dépistée lors du bilan de chirurgie réfractive. Le kératocône débutant peut être corrigé par lunettes. En cas d'impossibilité de correction par lunettes, des lentilles spéciales sont envisagées et donnent la plupart du temps une bonne vision. Par contre, elles sont parfois inconfortables.

En cas d'échec de la correction par lentilles de contact, une chirurgie peut alors être discutée :

- Il est possible de diminuer les aberrations optiques par des Anneaux intracornéens, et/ou du laser Excimer de surface (PKR). Ces interventions sont prises en charge par la sécurité sociale. Ainsi contrairement à ce qui est souvent dit, le laser peut être un traitement du kératocône.

-  Puis parfois des implants de type ICL ou T-ICL (implants phakes) peuvent être discutés afin de corriger l'anomalie résiduelle. 

Pour envisager une chirurgie, il convient que le kératocône soit stable. Dans le cas contraire, un Cross linking cornéen à la Riboflavine (photopolymérisation des fibres de collagène de la cornée) est proposé. Après 40 ans, le kératocône se stabilise le plus souvent.

LASER : PKR et FEMTOSECONDE

Photoablation (PKR) dans le kératocône : Il est possible de réaliser une PKR topoguidée  afin de régulariser le kératocone. On associe alors un Cross linking après le laser (9minutes avec une puissance de 10 mW). C'est ce qu'on appelle le protocole d'Athènes développé par le Dr Kanellopoulos à Athènes. Cette procédure consiste en une ablation topoguidée ne dépassant pas 50µ de profondeur associé à une cross linking accéléré. Cela permet de stabiliser un kératocône évolutif, de faire remonter la MAVC (meilleure acuité visuelle corrigée) en régularisant la cornée et de corriger en partie ou la totalité de l'amétropie sphéro-cylndrique. Par ailleurs, l'ablation au laser de la membrane de Bowman réalisé avant le Cross Linking, permettrait de favoriser la pénétration de la Riboflavine, potentialisant ainsi l'efficacité du Cross Linking.

Dans des cas plus avancés, on propose de mettre en place des Anneaux intracornéens : se sont des implants qui sont mis en place dans la cornée après avoir réalisé un tunnel avec un laser Femtoseconde. Cela permet de corriger plus facilement les patients par lunettes ensuite.

Nous vous invitons à prendre rendez-vous pour une consultation spécialisée de la cornée à l'institut ophtalmique de Somain (rubrique pathologie de la cornée) afin de faire le point sur votre cas.  

Pour en Savoir plus : 

résumé des indications en fonction de l'importance du kératocône (KC)  

- Lorsque le KC est peu avancé avec (Kmax <50D), une faible amétropie préopératoire (Equivalent sphérique (ES) ES<4D et faible baise de la meilleure acuité visuelle corrigée on aura recours au protocole d'Athènes (Cross linking + laser Excimer topoguidé)

 - En revanche le cas le plus fréquent est Lorsque le KC est plus avancé (Kmax>50) avec une amétropie plus importante (ES entre -3 et -8) on régularisera la cornée en 2 étapes ( Anneau intracornéen ou Cairs puis protocole d'Athènes quelques mois plus tard) 

- Lorsque la myopie est forte (ES>-8) on pourra poser en plus un implant phake type ICL

- Il existe aussi malheureusement des cas plus défavorables mais plus rare avec de KC relativement avancés associé à une faible myopie ou plus rarement une hypermétropie : dans ces cas les traitements ont tendance à rendre l’œil encore plus hypermétrope est sont moins indiqués

La Technique CAIRS est en cours de validation à la fondation Rothschild de Paris et en cours de développement à l'institut de Somain. Elle  consiste à remplacer les anneaux intracornéens par des Anneaux de cornée d'un donneur. Il existe un développement de la technique depuis 2024 et les résultats à moyen et long terme sont en cours d'évaluation :

CAIRS

En cas de kératocône avancé, l’implantation de segments d’anneaux intrastromaux constitue une alternative chirurgicale qui permet de différer ou d'éviter la kératoplastie. De plus les segments d'anneau intrastromaux allogéniques cornéens (CAIRS), suscitent un intérêt de plus en plus croissant en raison de leur biocompatibilité. L'objectif de cette étude est d’évaluer les résultats réfractifs, topographiques et aberrométriques des CAIRS.

Une Série de cas rétrospective descriptive incluant les patients diagnostiqués de kératocône et opérés d’implantation de CAIRS à l’hôpital Fondation Rothschild entre septembre 2022 et décembre 2023. Les patients inclus ont eu un examen ophtalmologique complet, une topographie et une aberrométrie en pré-opératoire et en post opératoire à 1 mois et 3 mois.

Trente-neuf yeux de 38 patients ont été opérés. L’âge moyen était de 34.68 ± 11.19 ans et 49% était des femmes. L’acuité visuelle est passée de 0.39 ± 0.21 LogMar en préopératoire à 0.19± 0.20 logMar à 3 mois post-opératoire. L’équivalent sphérique et le cylindre cornéen ont régressé respectivement de 5.70D et 1.53D, d’une moyenne de -6.99±4.98 D et -4.41±2.52 D en préopératoire à -0.83±3.13D et -2.78±2.01D à 3 mois post-opératoires respectivement. La kératométrie maximale a diminué de 54.76±4.59 D à 51.96±5.70 D. Les aberrations cornéennes de haut degrés  (RMS) totales ont diminué significativement mais les aberrations sphériques de haut degré ont légèrement augmenté. Aucune complication per et post-opératoire n’a été notée.

L’avantage des CAIRS est la biocompatibilité du tissu allogénique qui réduit les risques de complications à court, moyen et long terme, tel que le haze, les dépôts intra-canalaires, l’extrusion et la migration. Les CAIRS peuvent être implantés plus superficiellement (½ de l’épaisseur cornéenne) par rapport aux anneaux synthétiques et ne sont pas contre-indiqués en dessous de 400mm de pachymétrie contrairement aux ICRS. Nos résultats sont similaires aux autres séries décrites. Les CAIRS permettent une amélioration significative de l'acuité visuelle corrigée, de l'équivalent sphérique, de l'astigmatisme topographique et de la kératométrie maximale. Les bénéfices sont également retrouvé dans les cas plus ou moins avancé d’ectasies cornéennes.

Chez les patients présentant une ectasie cornéenne, l’implantation de CAIRS semble donner des résultats visuels et topographiques satisfaisants et un profil de sécurité convenable même en cas de stade avancé de kératocône.

La chirurgie laser des keratocones est-elle risquée ?

De nombreuses études sur le protocole d’Athènes démontre une stabilité réfractive et keratometrique sur le long terme. Par exemple un étude présentée par le dr Prisant en 2022 portant sur 154 yeux avec un recul jusqu’à 9 ans confirme l’intérêt de cette chirurgie. L’équivalent sphérique passe de -2.3 dioptries en préopératoire à -0,5dioptrie en postopératoire. Le Kmax de 48,3 à 45,4. 

Pour rappel : Qu'est-ce que le kératocone

Le kératocône (du grec kerato =  cornée et konos =  cône) est une maladie classiquement non inflammatoire caractérisée par un amincissement et une déformation de la cornée. Autrement dit, le kératocône est une maladie de la cornée qui va lentement passer d’une forme grossièrement sphérique à une forme très irrégulière et amincie d’allure conique. Il s’ensuit une dégradation de la vision, plus ou moins importante selon la déformation de la cornée. Il est classique de situer le début de la maladie à la puberté, mais le kératocône peut survenir à un âge plus précoce ou plus tardif. Le diagnostic est porté, chez près de 90% des patients entre 10 et 39 ans. En règle générale, plus le kératocône commence tôt et plus il est à risque de progresser rapidement et d’évoluer vers une forme sévère. S’il est classique d’observer une progression moindre à partir de la 3ème ou 4ème décennie, une aggravation est toujours possible plus tardivement. Le kératocône touche indifféremment les hommes et les femmes. Il peut être très asymétrique en sévérité et en progression entre les deux yeux d’un même patient. Des études épidémiologiques estimaient le nombre de cas de kératocône aux États-Unis en 1984 à 54,5 cas pour 100 000 (soit 0,0545% ou environ 1/2000). Une étude plus récente de 2017 portant sur 4,4 millions d’américains estime le nombre de cas de kératocône à 265 cas pour 100 000 (soit 0,265% ou environ 5,3/2000). Des différences importantes rapportées dans la littérature (0,0003% à 3,3%) reflètent l’influence considérable de possibles facteurs génétiques et environnementaux. Le kératocône se caractérise par un amincissement et par une déformation progressive de la cornée. Cette déformation est le plus souvent décentrée et aboutit à l’apparition de plusieurs troubles visuels :

• Myopie évolutive par bombement de la cornée, astigmatisme évolutif. Parfois, c’est lors d’un bilan en vue d’une chirurgie réfractive, pour ne plus porter de lunettes, qu’est décelée la maladie, souvent jusqu’alors méconnue.
• Aberrations complexes avec une vision mal corrigée ou non corrigeable par lunettes.
• Flou visuel, impression de brouillard ou de baisse d’acuité visuelle progressive surtout de loin. Cette baisse peut ne pas être toujours ressentie dans les atteintes unilatérales ou très asymétriques.
• Photophobie (éblouissement), difficultés pour la conduite nocturne.

La qualité de vie est souvent détériorée mais dans la majorité des cas, une prise en charge adaptée permet de mener une vie normale. Il existe différents stades de sévérité et diverses classifications mais, pour simplifier, il existe 4 principaux cas de figure :

• Stade fruste (infra-clinique) : le patient ne se plaint de rien, la découverte d’une anomalie morphologique de la cornée est fortuite, lors d’un bilan de chirurgie réfractive par exemple (topographie cornéenne)
• Stade minime : la vision est troublée (surtout la nuit) mais les lunettes permettent encore une qualité de vision et de vie normale
• Stade modéré : les lunettes sont peu efficaces en raison de l’excès d’aberrations optiques, l’adaptation en lentille rigides est indiquée. En cas d’intolérance, différentes stratégies de cornéoplasties dites « mini-invasives et séquentielles » sont proposées
• Stade sévère : la cornée est très amincie et trop bombée, les lentilles sont difficilement tolérées, la chirurgie mini invasive reste limitée, la greffe de cornée est souvent la seule issue.

L’évolution d’un stade au suivant n’est pas obligatoire et n’est pas linéaire dans le temps. Elle est souvent difficilement prévisible et asymétrique d’un œil à l’autre. Certains patients présentent donc des formes sévères et rapidement progressives, d’autres gardent toute leur vie une forme fruste et isolée.

 DR THERON