Le LALEX ou KLEX ou Smile

Le  Smile (pour Small Incision Lenticle Extraction) est une récente évolution du Lasik qui a été développée depuis 1999.

La communauté de chirurgie réfractive a exprimé le besoin d’un terme plus générique que Smile, suggérant ainsi les appellations LALEX (Laser Assisted Lenticule EXtraction) ou KLEX (Keratorefractive Lenticule EXtraction)

En 2023, au congrès européen de chirurgie ESCRS, il a été décidé de trouver des noms qui regroupe les différents noms déposés par les fabricants de Laser.

Initialement développée par Zeiss qui a déposé la marque Smile, il est maintenant développé par d'autres marques et s'appelle aussi CLEAR (Ziemer) , SILK (J&J) ou SmartSight (Schwind). Toutes ces techniques sont équivalentes. 

Nous disposons de la technique CLEAR (Femto Z8 LDV développé par le fabriquant Suisse Ziemer) dont les résultats visuels semblent un peu plus rapides que le Smile développé par Zeiss qui fut le premier laser utilisant le principe du Lalex dès 1999.

Le laser permet de façonner un lenticule à l’intérieur de la cornée sans faire de volet comme en Lasik. Le lenticule réfractif intrastromal est ôté manuellement par le chirurgien au travers d’une micro-incision périphérique (3 mm) de la poche stromale. L’ablation du lenticule qui rend la cornée centrale plus plate, remplace ainsi l’ablation classique au laser excimer réalisée à ciel ouvert dans le Lasik. Le Lalex (Smile ou Clear) préserve ainsi l’intégrité architecturale de la surface de la cornée, sans découpe complète d'un volet ni soulèvement du volet. 

Déroulement

1. Après anesthésie de surface par un collyre, le Laser femtoseconde  façonne un lenticule dans l’épaisseur de la cornée sans entamer sa surface, puis crée une ou deux  incisions de la surface de 2 mm environ en périphérie de la cornée
2. Le lenticule est séparé de la cornée puis extrait à l’aide d’une petite pince par le chirurgien
3. L’interface est soigneusement rincée. La cicatrisation de l’incision prend quelques heures.

Indications

Les indications du Lalex (Smile ou Clear) sont actuellement discutées. Les corrections possibles (exclusivement pour la myopie) vont de -1.50 D à -9.0 D si l’épaisseur et la topographie de la cornée sont normales (supérieure à 500 microns). Le Lalex est possible en cas d’astigmatisme myopique modéré. Si le Lasik est contre indiqué en raison d'une cornée fine, le Lalex sera aussi contre indiqué. Dans ces cas soit la PKR  soit des implants phakes sont discutés.

Les Avantages

• Préservation de l’intégrité de la cornée : Le Lalex permet une meilleure préservation des nerfs cornéens superficiels que le Lasik et réduit ainsi les risques de sécheresse de l’œil (fréquent en Lasik les 6 premiers mois). Le Lalex permet aussi une meilleure préservation théorique de la résistance mécanique de la cornée mais ne garantit pas l’absence de risque de déformation évolutive de la cornée en cas de fragilité latente. Une PKR est toujours préférable en cas de doute.
• Confort : L’opération et les suites postopératoires sont plus confortables et plus rapides que pour la PKR mais comparables à celles du Lasik. La méthode diminue le risque  d’ecchymoses conjonctivales bénignes, fréquentes en Lasik.
  La sécheresse post opératoire est diminuée par rapport au lasik ce qui fait préférer cette méthode pour les patients avec yeux secs.

Les inconvénients 

• Prédictibilité : La précision de la découpe intrastromale du lenticule est légèrement inférieure à celle du Lasik et de la PKR (4 microns au lieu de 0.25). Les résultats du Lalex dans la myopie sont toutefois aujourd’hui aussi prédictibles que ceux de la PKR ou du Lasik pour la myopie. Le Lalex ne corrige pas l’hypermétropie.
• Consommation de tissus cornéen plus important que le lasik : pour les myopies importantes et les cornées fines, il est parfois impossible de réaliser sans risque un Lalex alors que le lasik reste possible. On contre-indiquera alors cette chirurgie Lalex.
• Technicité : le Lalex est un geste chirurgical plus complexe que pour la PKR ou le Lasik nécessitant un chirurgien expérimenté. Des aléas techniques sont possibles, indépendamment de l’opérateur et peuvent nécessiter un report de l’intervention ou un changement de méthode.
• Retouches plus difficiles : en cas d’imprécision résiduelle du traitement, une retouche par Laser excimer de surface (PKR avec mitomycine) ou par Lasik (découpe d’un volet en avant de la poche stromale  est possible, et peut être réalisée 1 à 6 mois après l’intervention initiale.
• Coût : le coût d’utilisation du laser femtoseconde est le même que celui du Lasik mais le prix de la chirurgie est parfois élevé car la technique opératoire est plus complexe. Actuellement le prix est le même à l'institut pour le Lalex (Clear) que pour le Lasik soit 1250€ par oeil.
• Vitesse de récupération : celle-ci est un peu  plus lente qu'avec le Lasik et plus rapide qu'avec la PKR. Elle est classiquement et le plus souvent de 1-2 jours en cas de Lasik, 1 semaine en cas de Lalex (Smile) et 2 semaines à 1 mois en cas de PKR.
• Toutes les corrections ne sont pas traitées : le problème de la correction de l'astigmatisme fort et de l’hypermétropie

Il existe un imprécision relative du traitement de l’astigmatisme : le traitement de l’astigmatisme associé est légèrement moins fiable que celui du Lasik pour la correction des cylindres de plus de 1.5 Dioptries.

Alors que le Smile pour la myopie a été introduit depuis plus d’une dizaine d’années, la correction de l’hypermétropie semble difficile si ce n’est impossible, sous peine de créer d’importantes distorsions du tissu cornée, principalement en raison de la géométrie et du volume du lenticule à retirer (topologiquement analogue à un tore, avec une épaisseur nulle au centre et un volume distribué vers les bords de la zone optique). Qui plus est, la correction de l’hypermétropie en Smile oblige à accroître le volume extrait d’une épaisseur constante de 30 microns, car il n’est pas envisageable de disséquer un lenticule dont l’épaisseur serait nulle au centre (risque de déchirure du lenticule). Ainsi, le volume du lenticule retiré, théoriquement d’épaisseur nulle au centre en correction photoablative au laser excimer (LASIK, PKR), doit en Smile être muni d’une certaine épaisseur. Ceci n’augure pas d’une bonne capacité à cambrer efficacement la cornée, car l’expérience montre que le retrait d’un volume tissulaire d’épaisseur constante tend irrémédiablement à aplatir la cornée!
Des études cliniques préliminaires ont toutefois été réalisées pour évaluer les résultats du Smile pour la correction de l’hypermétropie, mais les résultats ont du être jugés décevants car il n’y a toujours pas de mise sur le marché d’une solution pour la correction de l’hypermétropie.
L’impossibilité d’obtenir une correction cliniquement acceptable pour l’hypermétropie traduit les limitations intrinsèques des techniques Smile et apparentées, et la moindre agilité de cette technique vis à vis des solutions photoablatives au laser excimer pour le remodelage de la courbure cornéenne antérieure.

La résultat est un peu plus rapide avec le CLEAR qu'avec le Smile. 

Il est rapide (à 1 semaine) et stable dans le temps. 

Au total : Cette technique est surtout réservée aux patients qui veulent récupérer rapidement avec peu de douleur mais 

- qui ont les yeux secs

Ou

- qui ont un risque de traumatisme (sport de combat, activité professionnelle avec risque de choc oculaire).

 Ces 2 raisons contre indiquent en effet le lasik.

Les avantages du Clear Ziemer par rapport au Smile : 

- la pièce à main est beaucoup plus petite et moins impressionnante pour le patient. Le centrage est plus facile pour le chirurgien. Un contrôle de la profondeur et du centrage est effectué avant la découpe. 

- Utilise moins d'énergie. La découpe est plus précise.

- Possibilité de faire une ou deux incisions ce qui permet une découpe plus facile du lenticule pour le chirurgien.

1 ou 2 incisions

Il est possible de contrôler avant toute découpe le centrage et la profondeur.

Auteur Dr Théron

Références : 

Riau, A. K., et al. (2014). "Comparative study of nJ- and muJ-energy level femtosecond lasers: evaluation of flap adhesion strength, stromal bed quality, and tissue responses." Invest Ophthalmol Vis Sci 55(5): 3186-3194.

Williams, G. P., et al. (2016). "The effects of a low-energy, high frequency liquid optic interface femtosecond laser system on lens capsulotomy." Sci Rep 6: 24352.

Lubatschowski, H. (2008).  "Overview of commercially available femtosecond lasers in refractive surgery".  J. Refract. Surg. 24, S102-7.

Vasquez-Perez A, Simpson A, Nanavaty MA. (2018). "Femtosecond laser-assisted cataract surgery in a public teaching hospital setting. " BMC Ophthalmology; 18(1): 26.

Pajic, B., et al. (2017). "Cataract Surgery Performed by High Frequency LDV Z8 Femtosecond Laser: Safety, Efficacy, and its Physical Properties." Sensors (Basel) 17(6).

Liu, Y.-C., et al. (2019). "Intraoperative Optical Coherence Tomography–Guided Femtosecond Laser–Assisted Deep Anterior Lamellar Keratoplasty." Cornea 38(5): 648-653.